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醫療損害賠償的法律問題之探析
醫療損害賠償的法律問題之探析
 
      所謂醫療損害賠償糾紛,是指患者及其親屬認為醫療機構及其工作人員的醫療行為存在過錯,并因此造成患者身體和精神上的損害事實,從而引發以損害賠償為主要要求的民事權益爭議。對醫療損害賠償中相關法律問題,如歸責原則和舉證責任分配、賠償范圍和標準、法律適用等問題的認定涉及到醫患雙方的利益平衡,以及個案和社會整體效益的沖突,因此醫療損害賠償問題已經成為社會所關注的焦點和熱點。同時醫療糾紛案件的審理由于法律適用上的不統一以及醫療行為的專業性和技術性強而成為司法實務中的一個難點。本文對醫療損害賠償中的法律問題進行了一些探討,以期對醫療糾紛案件的審理和完善立法起到一定的借鑒或參考作用。
一、醫療損害賠償中的法律適用。
      我國現行處理醫療糾紛的實體法律規范主要有《民法通則》、《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》、《醫療事故處理條例》(以下簡稱《條例》)及《關于參照醫療事故處理條例審理醫療糾紛民事案件的通知》(以下簡稱《通知》和《關于審理人身損害案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡稱《解釋》)等法律、法規和司法解釋。在對醫療糾紛案件的審判在立法上不斷的予以了完善,但多層次的諸法并存想象由此也形成了一些矛盾和沖突。在司法實踐中也確立了“二元化”體制,即:對特殊醫療侵權行為——構成醫療事故的適用《醫療事故處理條例》;一般醫療侵權行為——非醫療事故適用《民法通則》等民事法律和相關的司法解釋。
  但是由于《條例》中規定的賠償范圍和標準明顯低于《解釋》,由此產生的消極后果是:患者由于具有更嚴重過錯的醫療行為造成相同的損害后果,卻得到的是更低的賠償這樣不公平的待遇。如此局面無疑會動搖法律的公信力和導致訴訟的投機行為。因此,肅清在醫療糾紛案件中的法律適用是司法途徑解決醫療糾紛首要問題。
  對醫療損害賠償案件中的法律適用之爭主要體現在對待《條例》的態度上,根據《最高人民法院關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》第一條規定,條例實施后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛,訴到法院的,參照條例的有關規定辦理。《最高人民法院民一庭負責人就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問》(以下簡稱《答記者問》)也體現了在構成醫療事故的醫療糾紛案件的審理上優先適用《條例》。
  然而筆者認為,“二元化”體制對構成醫療事故的適用《條例》給予受害人較低的賠償,在事實上侵犯了醫療侵權被害人獲得實際賠償或者完全賠償的權利,而對醫療侵權機構給予了特殊的保護;“二元化”體制中適用的《條例》在沒有經過人大及常委授權的情況下,對應屬于只能制定法律的法律事項而不屬于行政管理職能事項的醫療損害賠償制度做出了規定,并直接影響到法院的審判工作,超出了行政機關的管理職能范疇,在法律上侵犯了人大及常委的立法權和干預了法院的司法審判權,是行政權力的過度擴張,甚至動搖了我國的根本政治體制。而《答記者問》對審判工作中適用《條例》的合法性和合理性做出的說明并不具有說服力,如果這不是最高法院個別領導的看法而是最高法院的做法的話,那么最高法院對區分不同案件分別適用法律的做法是對法制統一和法律尊嚴的不尊重。
  至于將《條例》置于特別法的地位,則是犯了特別法優先于一般法理論中的常識性錯誤,因為該理論是解決同位法的法律規范沖突的原則,而不能用于解決不同機關制定的不同位階的法律規范之間的沖突。
  《條例》將醫療事故從醫療侵權行為中劃分出來,應該僅僅是適應醫療衛生的行政管理職能需要,其適用范圍應該主要存在于行政管理和調解領域。而在民事裁判中,構成醫療事故的侵權和不構成醫療事故的醫療侵權并無本質區別,對同屬于民事侵害糾紛的案件搞區別對待予以劃分,對于開展審判工作和實現訴訟任務,即制裁民事違法行為,保護當事人的合法權益沒有任何積極意義。
  有人從醫療行為的高風險性、醫療行業的公共福利性、醫療機構的承受能力和我國的經濟發展水平等因素來考慮,對醫療事業的發展予以特殊保護。筆者認為,法治也是追求效率和公平原則的,從效率原則來看,的確有保障醫療事業發展的必要,但卻不能以違背公平原則和破壞法制統一為代價。完全可以通過建立醫療損害保險制度、醫療行為豁免制度和依法確立限額賠償等制度等措施來實現。至于用所謂的“羊毛出在羊身上”理論(即醫療機構對構成醫療事故的受害人的賠償仍然出自患者或將轉嫁給患者),來論證限制醫療機構對構成醫療事故賠償的合理性則近乎詭辯了。筆者不認同這通過種損害弱勢方的權益來減輕醫療機構責任的做法,即使這是出于對所有患者整體的利益保護。事實上以損害少數構成醫療事故的受害者的利益來“保障”多數患者利益的做法,這一與“分散風險”原則背道而馳的做法本身就是錯誤的,是不公平的。
  我們不可否認《條例》與過去的辦法有著諸多的進展,然而法院在審判醫療糾紛的案件中,仍應該對適用的法律予以審查,正確的適用法律。而《條例》作為行政法規,其制定主體超出了立法權限,內容中的限制賠償規定與《民法通則》的實際賠償原則相抵觸,而在實踐中“二元化”體制下適用《條例》的后果將造成適用法律的混亂,也不利于對患者合法權益的應有保護。因此,在醫療糾紛案件的審判中,《條例》最多只能起到“參照”的作用,而不能作為裁判規范予以適用,更不能在對構成醫療事故的醫療損害賠償案件中優先適用。
  有鑒于此,摒棄“區分不同案件適用法律”的做法,在目前情況下統一醫療損害賠償案件的法律適用——《民法通則》和《解釋》,且盡快由全國人大單獨制定一部專門處理醫療損害賠償糾紛的法律——《醫療損害賠償法》,或將醫療損害賠償糾紛處理全部內容在民法典中設專章、專節予以專門規定。這對于法制的完善和統一以及現實中順利開展醫療糾紛審判工作,公平公正的解決醫療糾紛都有著重要的意義。
醫療侵害賠償的訴訟時效
受害人通過訴訟途徑尋求司法救濟,首要條件就是符合法律關于訴訟時效的規定。訴訟時效直接關系到受害者被侵害的權益能否得到保障,侵害人是否將承擔相應法律責任。因此,在不過分造成訴累同時充分保障受害人通過訴訟程序向人民法院提出保護其合法民事權益的請求的有效期限有著重要意義。
  在醫療損害賠償的案件中,都存在違約責任與侵權責任的競合。按照我國法律,請求權競合時只能選擇其中一種請求權的規定,法官在醫療糾紛案件的審判實踐中允許患者選擇更有利于自己的請求權即提起違約之訴或者侵權之訴。那么,以侵權損害賠償提起訴訟的,其時效規定應該是適用《民法通則》第一百三十六條第一項,“身體受到傷害要求賠償的,訴訟時效期間為一年”。
  訴訟時效從知道和應當知道權利被侵害時計算。但是由于醫患雙方掌握知識和信息的不對等性,以及醫療損害后果的潛伏性和隱蔽性。因此,人民法院在審理醫療糾紛案件中,應該從有利于患者的角度出發,盡量不用“應當知道”的推測性標準來計算訴訟時效。最高人民法院關于貫徹執行《中華人民共和國民法通則》若干問題的意見(試行)第一百六十八條:“人身損害賠償的訴訟時效期間,傷害明顯的,從受傷害之日起算;傷害當時未曾發現,后經檢查確診并能證明是由侵害引起的,從傷勢確診之日起算。”顯然也傾向于以受害人“明確知道”為主要標準,而非“應當知道”為主要標準由于醫療行為的特殊性(尤其是在長期內經過多家醫療機構治療的情況下),以及患者掌握醫學知識和病況信息的不足,僅以知道“權利被侵害”為起點是不足以切實保護受害人的權利的。因為存在患者發現損害后果時,由于事隔久遠而無法確定侵害人,因此也在一定時期內無法起訴的情形。在這種情況下,有必要以知道“損害后果”和“因果關系”為起點計算訴訟時效。當然,對“因果關系”的知道只是能確定侵害人為準,而不要求知道詳細具體的因果關系分析。因為這種情況應該屬于《民法通則》第一百三十七條:“有特殊情況的,人民法院可以延長訴訟時效期間。”中的特殊情況。
醫療損害賠償的歸責原則和舉證責任分配
      患方出現不良后果的責任歸誰承擔,是處理醫療糾紛需要解決的重大問題.確定責任歸誰承擔的最基本的準則就是歸責原則,它直接關系著醫療侵權責任的構成要件、舉證責任及舉證內容的確定.因此,應正確認識和劃分醫療糾紛中的歸責原則與舉證責任,做一法定劃分,否則法理不清,歸責錯誤,必將造成訴訟的任意性和投機性,嚴重損害司法權威和公信力。
  無論從法律上還是從醫療行為的性質上講,都不適用無過錯責任原則。對于無過錯責任原則的適用,必須以法律明文規定為前提;況且醫療行為并不是純粹的商業行為,具有一定的社會公益性,適用無過錯責任原則必然加重醫療機構的負擔,不利于醫療事業的健康發展。因此,對于醫療損害賠償的案件,應按照一般侵權行為采取過錯責任原則。
  但是醫療行為由于其特殊性,在舉證責任的分配上,如果完全按照一般的“誰主張,誰舉證”的模式來執行,顯然是不利于對于患者的保護的,患者在發生醫療損害時,其經濟和精神上都是承受著沉重的壓力的,加上醫療行為的專業性和技術性,讓患者舉證醫療機構在醫療行為中存在過失是很困難的。而醫療機構作為一個經濟主體,其舉證能力遠大于患者,因此?《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第(八)項規定“因醫療行為引起的侵權訴訟,由醫方就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任” 。這就明確規定了對醫療損害賠償案件應適用過錯推定原則。
  這一舉證責任的分配顯然以訴訟為前提,但在未發生訴訟前,醫療機構是否對患者承擔舉證責任呢?無論從社會主義的善良風氣和法律規定的知情權來說,醫療機構都對此承擔責任,否則就屬于醫療過錯。但這一過錯又存在于損害發生以后,是否應該以此為由承擔損害賠償責任呢?筆者對此持否定態度,這樣在適用補償性賠償時缺乏可操作性,不符合過錯與責任相適應的原則。但是,以此引起的訴訟費用應該由醫療機構承擔。
  除違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規以外,醫療過錯還應包括專家責任中違背負有的高度注意義務以及違背委托人所給予的信賴、信任的忠實義務。
醫療事故鑒定
      在醫療損害賠償案件中,由于其專業性、技術性更強,故其因果關系的認定則十分困難。基于此,立法上設立了醫療事故鑒定制度。在醫療機構出示病歷資料或其他證據無法證明醫療行為與醫療損害沒有因果關系和不存在過錯時,就有必要申請醫療鑒定。
  那么,應該由誰來提出簽訂申請和支付鑒定費呢?筆者認為,既然法律賦予了醫療機構舉證責任,那么在其他途徑無法證明因果關系和過錯的情況下,就該由醫療機構承擔,不存在由患者承擔或者醫療機構墊付的情況。除非醫療機構出示了其他證據足以充分證明,患者仍持不合理懷疑而提出鑒定。
       有人對此表示質疑,認為這樣對醫療機構施加太大的壓力。筆者認為這是正常的商業風險,在確定醫療服務和藥品價格時候,醫療機構也應該是留有利潤空間來應對這一支出的。在誰更應該受到特殊保護時,立法應該考慮的不僅僅是公正,也要考慮到醫療現狀。
 
                                      (本文轉載于  www.dffy.com

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